病院名・所属組織名 例：グローバルヘルス病院

所属部署 例：医事課

役職 例：課長

姓 例：山田

名 例：太郎

メールアドレス 例：taro@ghc-j.com（半角）

電話番号 例：03-1234-5678（半角）

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留意事項 私は病院関係者です ※：病院関係者以外はご遠慮ください

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